高額療養費制度とは？払い戻しの仕組みと申請方法

• 対象は健康保険が適用される診療の自己負担分です。保険外併用療養費の差額部分（差額ベッド代など）や、入院時の食事療養費・生活療養費の自己負担額は対象になりません。
• 上限額は「70歳未満か70歳以上か」と「所得区分」によって決まり、同じ月（1日から末日まで）の自己負担額で判定します。
• 直近12か月の間に高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合、4か月目からは上限額がさらに下がる「多数回該当」の仕組みがあります。
• 令和8年8月から、8月から翌年7月までの1年間の自己負担に上限を設ける「年間上限」が新設されました。協会けんぽでは、年間上限額の申請受付は令和9年8月から開始される予定です。
• 同じ月に家族それぞれが受診した場合などは、一定の条件で自己負担額を世帯で合算できます（世帯合算）。

1. 加入している保険者（協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険など）を確認します。マイナ保険証の利用登録がお済みの方はマイナポータルで、お済みでない方は資格確認書で確認できます。
2. 保険者の「高額療養費支給申請書」を入手し、診療を受けた月や医療機関、支払った金額などを記入します。協会けんぽでは電子申請のほか、加入している都道府県支部への郵送でも提出できます。
3. 審査のあと、上限額を超えた分が指定した口座に支給されます。協会けんぽの場合、高額療養費を受ける権利は診療月の翌月1日から2年で時効になるため、期限内に申請しましょう。

• 健康保険高額療養費支給申請書（加入している保険者の様式）
• 低所得者の区分に当たる方は（非）課税証明書（協会けんぽでマイナンバーによる情報照会を希望しない場合）
• 申請書にマイナンバーを記載した場合は本人確認書類（協会けんぽの紙申請の場合）

Q. 入院中の食事代や差額ベッド代も払い戻しの対象になりますか？

対象になりません。高額療養費の対象は保険適用される診療の自己負担分で、保険外併用療養費の差額部分や入院時の食事療養費・生活療養費の自己負担額は含まれません。

Q. どのくらい戻るのか目安を知りたいです。

例えば協会けんぽで70歳未満・標準報酬月額28万〜50万円（区分ウ）の方の場合、令和8年8月〜令和9年7月の上限額は「85,800円＋（総医療費−286,000円）×1％」です。総医療費100万円・窓口負担3割（30万円）なら上限額は92,940円となり、差額の207,060円が支給される場合があります（2026年10月時点、厚生労働省資料より）。実際の金額は所得区分や加入先によって異なります。

Q. 窓口での支払いを最初から上限額までにすることはできますか？

マイナ保険証を利用するか、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて提示すると、窓口での支払いを月ごとの上限額までに原則として抑えられます。

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